สาเหตุของเบาหวานขณะตั้งครรภ์คืออะไร? จะทำอย่างไร?
2022-03-26
มารดาที่ตั้งครรภ์ไปโรงพยาบาลเพื่อตรวจครรภ์ครั้งที่ 6 ก่อนตั้งครรภ์ 28 สัปดาห์ หนึ่งในรายการตรวจสอบหลักของการตรวจก่อนคลอดนี้คือการทดสอบความทนทานต่อกลูโคส ซึ่งส่วนใหญ่ตรวจสอบว่าหญิงตั้งครรภ์มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือไม่ อะไรคือสาเหตุของเบาหวานขณะตั้งครรภ์? เกณฑ์ของมันคืออะไร? จะทำอย่างไรถ้าคุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์? เรามาดูกันต่อไป
สาเหตุของเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นคำทั่วไปสำหรับความทนทานต่อกลูโคสที่ผิดปกติ น้ำตาลกลูโคสที่อดอาหารผิดปกติ และโรคเบาหวานที่พบหรือพัฒนาขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ การวิจัยในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าอายุ โรคอ้วน เชื้อชาติ ประวัติการเจริญพันธุ์ที่ไม่พึงประสงค์ และประวัติครอบครัวของโรคเบาหวานเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เหตุผล 1: ปัจจัยอายุ ปัจจุบันการตั้งครรภ์ขั้นสูงได้รับการยอมรับว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความเสี่ยงของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในสตรีอายุ 40 ปีขึ้นไปคือ 8.2 เท่าของสตรีอายุ 20 ถึง 30 ปี นอกจากปัจจัยด้านอายุที่ส่งผลต่อการเริ่มเป็นเบาหวานแล้ว ยิ่งผู้หญิงมีอายุมากเท่าใด อายุครรภ์ก็จะยิ่งลดลงซึ่งสตรีมีครรภ์ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จากการสำรวจพบว่า สตรีตั้งครรภ์ที่วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ สตรีมีครรภ์ 63.7% มีอายุ 30 ปีขึ้นไป ขณะที่มีเพียง 45.2% เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยหลังจากตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ (P<0.01=.< p="">
เหตุผล 2: โรคอ้วน โรคอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับความทนทานต่อกลูโคสและโรคเบาหวานที่บกพร่อง และเบาหวานขณะตั้งครรภ์ก็ไม่มีข้อยกเว้น ปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ เช่น อายุ เศรษฐกิจ ระดับการศึกษา และอาหาร มีผลร่วมกับโรคอ้วน
เหตุผล 3: การแข่งขัน คล้ายกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคเบาหวานประเภท 2 กับเชื้อชาติในผู้ใหญ่ เบาหวานขณะตั้งครรภ์มีความเกี่ยวข้องทางภูมิศาสตร์และชาติพันธุ์ที่ชัดเจน เมื่อเทียบกับผู้หญิงยุโรปผิวขาว ความชุกของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์อยู่ที่ 11, 8, 6 และ 6 เท่าในอนุทวีปอินเดีย เอเชีย อาหรับ และสีดำตามลำดับ นอกจากปัจจัยทางพันธุกรรมแล้ว ยังไม่สามารถตัดบทบาทของปัจจัยทางชาติพันธุ์และเศรษฐกิจ วัฒนธรรม นิสัยการกิน และเหตุผลอื่นๆ ออกได้
เหตุผล 4: ประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวานและประวัติทางสูติกรรมที่ไม่ดี ประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้ 1.55 เท่ามากกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน มากถึง 2.89 ครั้ง
ปัจจัยทางสูติกรรมที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ อัตราการเกิดสูง ภาวะมาโครโซเมีย ประวัติการตายคลอด ความผิดปกติแต่กำเนิดที่สำคัญ และประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 8.5 ครั้ง 22.5 ครั้ง และ 23.2 ครั้ง สตรีมีครรภ์ที่มีประวัติทางการแพทย์เหล่านี้ 2.0 เท่า 5.8 เท่า 8.5 เท่า 22.5 เท่า และมีโอกาสเป็นโรคเบาหวานมากกว่าสตรีมีครรภ์ปกติ 23.2 เท่า
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์มีอะไรบ้าง?
การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์สามารถวินิจฉัยได้ 4 วิธีดังต่อไปนี้ ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ว่ามารดาตั้งครรภ์เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือไม่
1. การหาน้ำตาลในปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะเป็นบวก ไม่เพียงแต่ควรพิจารณาเบาหวานทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์เท่านั้น แต่ยังต้องทำการทดสอบระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร และการตรวจคัดกรองกลูโคสด้วย
2. การวัดระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร
สามารถวินิจฉัยโรคเบาหวานได้เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารอยู่ที่ ≥5.8mmol/L เป็นเวลาสองครั้งหรือมากกว่า
3. การตรวจคัดกรองน้ำตาล
แนะนำให้ตรวจคัดกรอง GDM ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ละลายผงกลูโคส 50 กรัมในน้ำ 200 มล. แล้วดื่มภายใน 5 นาที น้ำตาลในเลือด ≥7.8mmol/L หลังจาก 1 ชั่วโมง นั่นคือ การตรวจคัดกรองน้ำตาลเป็นบวก ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารควรตรวจดูน้ำตาลในเลือดที่อดอาหารผิดปกติ เบาหวานสามารถวินิจฉัยได้ และผู้ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดอดอาหารปกติควรผ่านการทดสอบความทนทานต่อกลูโคส (OGTT)
4. การทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก (OGTT)
ใช้การทดสอบความทนทานต่อกลูโคส 75g มากขึ้น หมายถึงกลูโคสในช่องปาก 75 กรัมหลังจากอดอาหาร 12 ชั่วโมง ขีดจำกัดสูงสุดของภาวะปกติคือ:
การถือศีลอด 5.6mmol/L,
10.3mmol/L เป็นเวลา 1 ชั่วโมง
8.6mmo1/L เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
6.7 มิลลิโมล/ลิตร เป็นเวลา 3 ชั่วโมง
มีค่าเกินหรือเกินค่าปกติตั้งแต่สองคนขึ้นไป ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีเพียง 1 รายการเท่านั้นที่สูงกว่าค่าปกติ และตรวจพบว่าความทนทานต่อกลูโคสผิดปกติ
วิธีการควบคุมเบาหวานขณะตั้งครรภ์
วิธีที่ 1: การควบคุมอาหาร: ความต้องการทางโภชนาการเหมือนกับของหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป ได้แก่ แคลอรี่ โปรตีน แคลเซียม ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก และกลุ่มวิตามินบี ในกรณีที่มีแคลอรีรวมเท่ากัน ควรรับประทานอาหารมื้อเล็ก ๆ และให้ความสำคัญกับการกระจายคุณภาพและปริมาณ เพื่อให้ระดับน้ำตาลในเลือดคงที่มากขึ้น นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานของหวานและอาหารที่มีไขมันสูง และควรเพิ่มใยอาหาร หลักการเฉพาะมีดังนี้:
1. เพิ่มความต้องการแคลอรี่: ไม่จำเป็นต้องเพิ่มแคลอรี่ในไตรมาสแรก 300 กิโลแคลอรี/วันในช่วงกลางและระยะหลัง
2. แนะนำให้กินอาหารมื้อเล็กและบ่อย การกินอาหารจำนวนมากในคราวเดียวจะทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและเมื่อแม่อดอาหารนานเกินไปก็ง่าย เพื่อผลิตคีโตนในร่างกายจึงแนะนำให้กินเวลาน้อยๆ - 6 มื้อ กินขนมก่อนนอน.
3. ควบคุมขนม: หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลและขนมหวานที่มีซูโครส น้ำตาลทราย ฟรุกโตส กลูโคส น้ำตาลหิน น้ำผึ้ง และมอลโตสเพื่อหลีกเลี่ยงการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร
4. หลายตัวเลือกสำหรับเมล็ดหยาบ: ขนมปังเป็นตัวอย่าง GI (ดัชนีน้ำตาล) ของขนมปังขาวคือ 70 แต่ขนมปังที่ผสมกับเมล็ดข้าวบาร์เลย์ 75-80% คือ 34 ดังนั้นจึงแนะนำ ให้ใช้แป้งหยาบ แทนที่ขนมปังขาวด้วยขนมปังที่ทำด้วยธัญพืชฝอย
5. ความเรียบง่ายเป็นสิ่งสำคัญ: ไม่ควรหั่นผักให้มากที่สุดและเมล็ดพืชอาจไม่บด
6. กินอาหารให้น้อยลงหรือหลีกเลี่ยงอาหาร: อาหารหวาน อาหารที่มีแป้งสูง มัน อาหารประเภทแป้งปรุงนานหรือบางเกินไป
วิธีที่ 2: การควบคุมมอเตอร์: เข้าร่วมกิจกรรมกลางแจ้งอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะการเดินหลังอาหาร
วิธีที่ 3: การควบคุมยา: หากมีการควบคุมยาต้องให้ความร่วมมือกับแพทย์อย่างเคร่งครัดเพื่อทำการรักษาและตรวจร่างกายด้วยตนเอง รู้สึกดี: การมีอารมณ์ดีและเอาจริงเอาจังกับสภาพร่างกายเป็นสิ่งสำคัญ แต่อย่ากังวลมากเกินไป
วิธีที่ 4: การเลือกวิธีการคลอด: การผ่าตัดคลอดควรทำสำหรับผู้ที่เป็นเบาหวาน ภาวะมาโครโซเมีย การทำงานของรกไม่ดี ตำแหน่งของทารกในครรภ์ผิดปกติ หรือข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมอื่นๆ สำหรับสตรีมีครรภ์ที่เป็นเบาหวานมากกว่า 10 ปี ร่วมกับโรคจอประสาทตาและไตถูกทำลาย ภาวะครรภ์เป็นพิษอย่างรุนแรง และสตรีมีครรภ์ที่คลอดก่อนกำหนดคลอด ควรผ่อนคลายข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอด
สาเหตุของเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นคำทั่วไปสำหรับความทนทานต่อกลูโคสที่ผิดปกติ น้ำตาลกลูโคสที่อดอาหารผิดปกติ และโรคเบาหวานที่พบหรือพัฒนาขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ การวิจัยในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าอายุ โรคอ้วน เชื้อชาติ ประวัติการเจริญพันธุ์ที่ไม่พึงประสงค์ และประวัติครอบครัวของโรคเบาหวานเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เหตุผล 1: ปัจจัยอายุ ปัจจุบันการตั้งครรภ์ขั้นสูงได้รับการยอมรับว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความเสี่ยงของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในสตรีอายุ 40 ปีขึ้นไปคือ 8.2 เท่าของสตรีอายุ 20 ถึง 30 ปี นอกจากปัจจัยด้านอายุที่ส่งผลต่อการเริ่มเป็นเบาหวานแล้ว ยิ่งผู้หญิงมีอายุมากเท่าใด อายุครรภ์ก็จะยิ่งลดลงซึ่งสตรีมีครรภ์ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จากการสำรวจพบว่า สตรีตั้งครรภ์ที่วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ สตรีมีครรภ์ 63.7% มีอายุ 30 ปีขึ้นไป ขณะที่มีเพียง 45.2% เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยหลังจากตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ (P<0.01=.< p="">
เหตุผล 2: โรคอ้วน โรคอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับความทนทานต่อกลูโคสและโรคเบาหวานที่บกพร่อง และเบาหวานขณะตั้งครรภ์ก็ไม่มีข้อยกเว้น ปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ เช่น อายุ เศรษฐกิจ ระดับการศึกษา และอาหาร มีผลร่วมกับโรคอ้วน
เหตุผล 3: การแข่งขัน คล้ายกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคเบาหวานประเภท 2 กับเชื้อชาติในผู้ใหญ่ เบาหวานขณะตั้งครรภ์มีความเกี่ยวข้องทางภูมิศาสตร์และชาติพันธุ์ที่ชัดเจน เมื่อเทียบกับผู้หญิงยุโรปผิวขาว ความชุกของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์อยู่ที่ 11, 8, 6 และ 6 เท่าในอนุทวีปอินเดีย เอเชีย อาหรับ และสีดำตามลำดับ นอกจากปัจจัยทางพันธุกรรมแล้ว ยังไม่สามารถตัดบทบาทของปัจจัยทางชาติพันธุ์และเศรษฐกิจ วัฒนธรรม นิสัยการกิน และเหตุผลอื่นๆ ออกได้
เหตุผล 4: ประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวานและประวัติทางสูติกรรมที่ไม่ดี ประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้ 1.55 เท่ามากกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน มากถึง 2.89 ครั้ง
ปัจจัยทางสูติกรรมที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ อัตราการเกิดสูง ภาวะมาโครโซเมีย ประวัติการตายคลอด ความผิดปกติแต่กำเนิดที่สำคัญ และประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 8.5 ครั้ง 22.5 ครั้ง และ 23.2 ครั้ง สตรีมีครรภ์ที่มีประวัติทางการแพทย์เหล่านี้ 2.0 เท่า 5.8 เท่า 8.5 เท่า 22.5 เท่า และมีโอกาสเป็นโรคเบาหวานมากกว่าสตรีมีครรภ์ปกติ 23.2 เท่า
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์มีอะไรบ้าง?
การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์สามารถวินิจฉัยได้ 4 วิธีดังต่อไปนี้ ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ว่ามารดาตั้งครรภ์เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือไม่
1. การหาน้ำตาลในปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะเป็นบวก ไม่เพียงแต่ควรพิจารณาเบาหวานทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์เท่านั้น แต่ยังต้องทำการทดสอบระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร และการตรวจคัดกรองกลูโคสด้วย
2. การวัดระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร
สามารถวินิจฉัยโรคเบาหวานได้เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารอยู่ที่ ≥5.8mmol/L เป็นเวลาสองครั้งหรือมากกว่า
3. การตรวจคัดกรองน้ำตาล
แนะนำให้ตรวจคัดกรอง GDM ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ละลายผงกลูโคส 50 กรัมในน้ำ 200 มล. แล้วดื่มภายใน 5 นาที น้ำตาลในเลือด ≥7.8mmol/L หลังจาก 1 ชั่วโมง นั่นคือ การตรวจคัดกรองน้ำตาลเป็นบวก ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารควรตรวจดูน้ำตาลในเลือดที่อดอาหารผิดปกติ เบาหวานสามารถวินิจฉัยได้ และผู้ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดอดอาหารปกติควรผ่านการทดสอบความทนทานต่อกลูโคส (OGTT)
4. การทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก (OGTT)
ใช้การทดสอบความทนทานต่อกลูโคส 75g มากขึ้น หมายถึงกลูโคสในช่องปาก 75 กรัมหลังจากอดอาหาร 12 ชั่วโมง ขีดจำกัดสูงสุดของภาวะปกติคือ:
การถือศีลอด 5.6mmol/L,
10.3mmol/L เป็นเวลา 1 ชั่วโมง
8.6mmo1/L เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
6.7 มิลลิโมล/ลิตร เป็นเวลา 3 ชั่วโมง
มีค่าเกินหรือเกินค่าปกติตั้งแต่สองคนขึ้นไป ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีเพียง 1 รายการเท่านั้นที่สูงกว่าค่าปกติ และตรวจพบว่าความทนทานต่อกลูโคสผิดปกติ
วิธีการควบคุมเบาหวานขณะตั้งครรภ์
วิธีที่ 1: การควบคุมอาหาร: ความต้องการทางโภชนาการเหมือนกับของหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป ได้แก่ แคลอรี่ โปรตีน แคลเซียม ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก และกลุ่มวิตามินบี ในกรณีที่มีแคลอรีรวมเท่ากัน ควรรับประทานอาหารมื้อเล็ก ๆ และให้ความสำคัญกับการกระจายคุณภาพและปริมาณ เพื่อให้ระดับน้ำตาลในเลือดคงที่มากขึ้น นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานของหวานและอาหารที่มีไขมันสูง และควรเพิ่มใยอาหาร หลักการเฉพาะมีดังนี้:
1. เพิ่มความต้องการแคลอรี่: ไม่จำเป็นต้องเพิ่มแคลอรี่ในไตรมาสแรก 300 กิโลแคลอรี/วันในช่วงกลางและระยะหลัง
2. แนะนำให้กินอาหารมื้อเล็กและบ่อย การกินอาหารจำนวนมากในคราวเดียวจะทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและเมื่อแม่อดอาหารนานเกินไปก็ง่าย เพื่อผลิตคีโตนในร่างกายจึงแนะนำให้กินเวลาน้อยๆ - 6 มื้อ กินขนมก่อนนอน.
3. ควบคุมขนม: หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลและขนมหวานที่มีซูโครส น้ำตาลทราย ฟรุกโตส กลูโคส น้ำตาลหิน น้ำผึ้ง และมอลโตสเพื่อหลีกเลี่ยงการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร
4. หลายตัวเลือกสำหรับเมล็ดหยาบ: ขนมปังเป็นตัวอย่าง GI (ดัชนีน้ำตาล) ของขนมปังขาวคือ 70 แต่ขนมปังที่ผสมกับเมล็ดข้าวบาร์เลย์ 75-80% คือ 34 ดังนั้นจึงแนะนำ ให้ใช้แป้งหยาบ แทนที่ขนมปังขาวด้วยขนมปังที่ทำด้วยธัญพืชฝอย
5. ความเรียบง่ายเป็นสิ่งสำคัญ: ไม่ควรหั่นผักให้มากที่สุดและเมล็ดพืชอาจไม่บด
6. กินอาหารให้น้อยลงหรือหลีกเลี่ยงอาหาร: อาหารหวาน อาหารที่มีแป้งสูง มัน อาหารประเภทแป้งปรุงนานหรือบางเกินไป
วิธีที่ 2: การควบคุมมอเตอร์: เข้าร่วมกิจกรรมกลางแจ้งอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะการเดินหลังอาหาร
วิธีที่ 3: การควบคุมยา: หากมีการควบคุมยาต้องให้ความร่วมมือกับแพทย์อย่างเคร่งครัดเพื่อทำการรักษาและตรวจร่างกายด้วยตนเอง รู้สึกดี: การมีอารมณ์ดีและเอาจริงเอาจังกับสภาพร่างกายเป็นสิ่งสำคัญ แต่อย่ากังวลมากเกินไป
วิธีที่ 4: การเลือกวิธีการคลอด: การผ่าตัดคลอดควรทำสำหรับผู้ที่เป็นเบาหวาน ภาวะมาโครโซเมีย การทำงานของรกไม่ดี ตำแหน่งของทารกในครรภ์ผิดปกติ หรือข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมอื่นๆ สำหรับสตรีมีครรภ์ที่เป็นเบาหวานมากกว่า 10 ปี ร่วมกับโรคจอประสาทตาและไตถูกทำลาย ภาวะครรภ์เป็นพิษอย่างรุนแรง และสตรีมีครรภ์ที่คลอดก่อนกำหนดคลอด ควรผ่อนคลายข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอด
